Triage formulier

Dit formulier graag ongeveer 2 dagen voor aanvang van de betreffende les of cursus invullen.
(als je het te lang voor aanvang invult is het niet geldig meer…)
Bij een opleiding dit formulier voor elke lesdag opnieuw invullen
Ook al zie je dat je ‘mag’, je moet het formulier wel insturen (wij maken een lijst n.a.v. de inzendingen)
De e-mail met de uitslag (die je na het insturen automatisch ontvangt) ook bewaren.

De uitslag is meteen zichtbaar.

If you are human, leave this field blank.

Triage betreft cursus of opleiding *

Datum activiteit *

Heb je nu Corona? *

Heb je nu huisgenoten / familieleden met bewezen corona? *

Ben je geïsoleerd in huis? *

Ben je minder dan 2 weken geleden hersteld van corona? *

Uitslag D vragen: je kunt helaas niet meedoen.

Ben je minder dan 14 dagen geleden in een aangewezen risicogebied voor corona geweest? *

Heb je symptomen van verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, moeilijke ademhaling, koorts (≥38C), gewrichtspijn en / of geur- of smaakverlies? *

Heb je kamergenoten / gezinsleden met een van deze klachten? *

Uitslag C vragen: je kunt helaas niet meedoen.

Ben je 70 jaar of ouder? *

Heb je een chronische aandoening of een aandoening die jouw immuunsysteem heeft verlaagd? *

Uitslag B vragen: je kunt helaas niet meedoen.

Uitslag: als je bij de D en C en B vragen geen negatieve uitslag zag, mag je gewoon meedoen.

Algemene aanvullende boodschap die je wilt geven

Triage

triage is een vorm van selectie, in dit geval i.v.m. corona (covid-19)
triage is speciaal om de veiligheid te vergroten
het formulier naar eerlijkheid invullen
als de situatie na het invullen wijzigt dien je ons direct op de hoogte te stellen (kantoor@nederlofcentrum.nl)
het formulier geeft per vragen-sectie direct een uitslag
de e-mail met de uitslag bewaren